En trente ans, l’angioplastie coronaire, intervention sans chirurgie, a bouleversé la prise en charge des infarctus, de l’angine de poitrine et des anomalies cardiaques
Prouesse médicale aujourd’hui banalisée, l’angioplastie coronaire consiste à soigner une ou plusieurs des artères qui irriguent le muscle cardiaque – les artères coronaires – quand elles sont rétrécies par des dépôts de graisses ou plaques d’athérome. Et cela, sans ouvrir la cage thoracique. Comment ? A l’aide de sondes et de dispositifs introduits à travers la peau puis acheminés par cathéter, par le réseau artériel, jusqu’au site coronaire à traiter.
Les succès de la cardiologie interventionnelle ne s’arrêtent pas là. Ses progrès concernent aujourd’hui les matériaux et les dispositifs utilisés, les médicaments qui leur sont associés et les procédures opératoires. Mais aussi les indications, qui s’étendent désormais à plusieurs anomalies de la structure du coeur.
La toute première angioplastie coronaire a été réalisée en 1977 par le Suisse Andrea Gruentzig. Depuis, l’angioplastie a révolutionné la prise en charge de la maladie coronaire. Des millions de patients à travers le monde en ont bénéficié.
« Environ 125 000 angioplasties coronaires sont réalisées chaque année en France », indique Gilles Montalescot, cardiologue interventionnel à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Plus simple, la procédure réduit les complications liées à l’opération ou à la maladie. Dans l’infarctus aigu, elle diminue la mortalité de 20 % à 30 % par rapport à la fibrinolyse (injection d’un médicament qui débouche l’artère).
Pour rétablir un débit sanguin normal dans l’artère obstruée, l’angioplastie coronaire va dilater le rétrécissement (« sténose ») à l’aide d’un ballonnet gonflable et/ou d’un « ressort » métallique nommé stent. Une fois parvenu au site à traiter, le ballonnet est gonflé pour écraser la sténose. Quant au stent monté sur le ballonnet, il est laissé en place pour maintenir l’artère écartée. Puis le ballonnet est dégonflé et retiré. La sténose « serrée » des artères coronaires ne se contente pas d’entraîner des douleurs thoraciques et un essoufflement à l’effort (« angine de poitrine »). Elle menace d’occlure ces vaisseaux et de provoquer un infarctus.
Stents biodégradables
« Après l’utilisation d’un ballonnet, une resténose survenait dans 30 % des cas », explique le professeur Montalescot. L’artère tend à se reboucher, à cause de la prolifération incontrôlée des cellules de la paroi du vaisseau. Le premier stent posé en 1986 par Jacques Puel, au CHU de Toulouse, marque à cet égard un progrès. « Avec ce type de stent, le taux de resténose est passé à environ 20 % », indique le cardiologue.
Il fallait faire mieux : d’où les « stents actifs ». Le premier a été posé en 2000 par le Brésilien Eduardo Souza. Dans ces dispositifs, le grillage métallique est recouvert d’un polymère qui libère progressivement un médicament contre la prolifération intempestive des cellules de la paroi artérielle. Ces stents actifs ont fait chuter le taux de resténose, qui est aujourd’hui compris entre 5 % et 10 %.
« L’étape suivante est celle des polymères et des stents entièrement biodégradables, évalués depuis quelques années », poursuit Gilles Montalescot. Leur intérêt : être entièrement absorbés par l’organisme dans les deux ans après leur mise en place, une fois qu’ils ont étayé l’artère. « Un polymère persistant dans l’artère peut être pro-inflammatoire », précise le cardiologue.
L’autre avancée de l’angioplastie coronaire concerne la voie d’introduction du cathéter. Après la classique voie fémorale, au pli de l’aine, la voie radiale (au niveau du poignet) a pris son essor. « Un peu plus délicate, elle réduit de deux tiers le risque d’hémorragies », explique M. Montalescot.
La dernière révolution en date de la cardiologie interventionnelle est celle « du remplacement valvulaire aortique percutané », relève Farzin Beygui, cardiologue au CHU de Caen. La première valve percutanée a été implantée en 2002 par le docteur Alain Cribier, au CHU de Rouen. Aujourd’hui, cette technique est pratiquée sur plus de 2 000 patients par an en France. « Elle s’adresse aux sujets souffrant d’un rétrécissement serré de la valve aortique, à très haut risque de mort subite, mais difficilement opérables par chirurgie en raison de leurs comorbidités et de leur âge », précise Farzin Beygui. Publiées dans le New England Journal of Medecine en mai 2012, les données du registre FRANCE 2 – qui a suivi près de 3 200 malades traités dans trente centres en France – sont éclairantes. « Chez ces patients très fragilisés, la mortalité à un an a été de moins de 25 % – alors qu’elle serait de 50 % si l’on ne faisait rien », indique Farzin Beygui.
